Dois revisores que leem o mesmo resumo têm de chegar à mesma decisão: incluir ou excluir. É essa a função dos critérios de inclusão e exclusão numa revisão sistemática. Transformam uma pergunta de investigação em regras operacionais, verificáveis e reprodutíveis. Qualquer leitor do capítulo de métodos deve conseguir aplicá-las e obter o mesmo conjunto de estudos.

É precisamente aqui que muitas dissertações de mestrado e teses de doutoramento perdem rigor. Critérios vagos, como «estudos relevantes sobre adultos», geram triagens inconsistentes e decisões tomadas a meio do processo. O resultado é um fluxograma PRISMA difícil de defender perante o júri.

Este guia mostra como redigir critérios defensáveis com base nas diretrizes PRISMA 2020 e no Cochrane Handbook. Mostra também como reportá-los sem lacunas, da formulação da pergunta até à contabilização das exclusões.

O que são critérios de elegibilidade e o que exige o PRISMA 2020

Os critérios de elegibilidade formam o conjunto de características que um estudo primário tem de cumprir para entrar na revisão. Os de inclusão descrevem o que o estudo tem de ter. Os de exclusão descrevem o que, mesmo cumprindo os primeiros, o retira da análise.

A diretriz PRISMA 2020 torna esta definição obrigatória. O Item 5 da secção Métodos do checklist, na versão em português disponibilizada pela Organização Pan-Americana da Saúde, determina: «Especifique os critérios de inclusão e exclusão da revisão e como os estudos foram agrupados nas sumarizações».

A segunda parte da frase é muitas vezes ignorada. Não basta dizer que estudos entram. É preciso antecipar como serão agrupados na síntese, por exemplo por tipo de intervenção, faixa etária ou instrumento de medida.

Há um princípio que distingue uma secção de métodos amadora de uma profissional: os critérios de exclusão não são o espelho negativo dos de inclusão. Imagine que incluiu «participantes com 18 ou mais anos». Escrever depois «excluíram-se estudos com menores» não acrescenta nada.

Um critério de exclusão útil resolve casos de fronteira. Por exemplo: «excluíram-se estudos com amostras mistas em que os dados dos participantes adultos não sejam reportados separadamente». Outro exemplo: «excluíram-se publicações duplicadas da mesma amostra, mantendo-se o relatório mais completo».

Critérios de inclusão e exclusão da revisão sistemática com PICOS

A forma mais sólida de derivar critérios é partir diretamente da pergunta de investigação. O Cochrane Handbook estrutura essa pergunta pelo mnemónico PICO, expandido para PICOS: «População, Intervenção, Comparador, Desfechos/Outcomes e Desenho de Estudo».

Cada componente da pergunta deve dar origem a pelo menos um critério explícito. Se ainda está a delimitar o problema, comece por aí. O guia sobre como definir problema, objetivos e fontes numa tese ajuda a fechar a pergunta antes de passar aos critérios.

Veja o exemplo de uma revisão sobre exercício terapêutico na lombalgia crónica, um tema frequente em mestrados de Fisioterapia:

O exemplo mostra que cada linha de exclusão responde a uma ambiguidade concreta que surgiria durante a triagem. Depois de definir os estudos elegíveis, será preciso organizá-los no capítulo de revisão. O artigo sobre como organizar os estudos anteriores no estado da arte de uma tese sobre lombalgia crónica desenvolve essa etapa.

Desfechos: o componente mais subestimado

Escrever «qualidade de vida» ou «ansiedade» como desfecho não chega. Especifique se aceita qualquer medida ou apenas instrumentos validados para a população em causa. Indique também se distingue desfechos primários de secundários e em que momento de seguimento.

Quando o desfecho depende de escalas psicométricas, convém conhecer de antemão os instrumentos disponíveis. O banco de instrumentos validados para medir autoeficácia na amamentação ilustra o tipo de levantamento útil antes de fixar este critério.

Desenho de estudo: quando restringir a ensaios randomizados

O critério de desenho é o que mais condiciona o volume e a qualidade da evidência incluída. Em revisões sobre a eficácia de intervenções terapêuticas ou de saúde pública, a orientação Cochrane é clara. Segundo o Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions, «priorizam-se estritamente os Ensaios Clínicos Controlados Randomizados (EICRs), pois representam o mais alto nível de evidência primária para causalidade e terapêutica».

Isto não significa que todas as revisões devam limitar-se a ensaios randomizados. O desenho aceite depende da natureza da pergunta:

• Eficácia de uma intervenção: ensaios controlados randomizados como desenho preferencial. Os não randomizados só entram mediante justificação explícita, por exemplo quando a randomização é eticamente inviável.
• Prevalência ou fatores de risco: estudos observacionais transversais, de coorte ou caso-controlo.
• Experiências e perceções: estudos qualitativos, numa revisão de síntese qualitativa.
• Precisão diagnóstica: estudos de acurácia diagnóstica com teste de referência definido.

A regra de ouro é justificar a escolha no texto. Um júri aceita uma revisão restrita a ensaios randomizados com poucos estudos incluídos, desde que a restrição decorra da pergunta. Já não aceita bem uma mistura de desenhos sem critério nem plano de síntese diferenciado.

Restrições de período, idioma e tipo de publicação

Para além do PICOS, a diretriz PRISMA 2020 pede limites operacionais transparentes. A versão da OPAS indica que se devem «especificar restrições quanto a: Período de publicação (anos limite). Idiomas dos estudos. Tipos de publicações aceitas».

Período de publicação

Um limite temporal só é defensável quando tem fundamento substantivo. Pode ser a introdução de uma técnica, a alteração de critérios diagnósticos ou a publicação de uma revisão anterior que pretende atualizar. Escolher «os últimos dez anos» por conveniência é uma das objeções mais comuns nas provas públicas.

Idiomas

Restringir a português e inglês é frequente em teses portuguesas e brasileiras, mas introduz risco de viés de idioma. Reconheça-o na secção de limitações. Se incluir estudos em várias línguas, defina como trata as citações no texto. O artigo sobre citações em inglês numa tese em português ajuda a uniformizar essa decisão.

Tipo de publicação e literatura cinzenta

Decida explicitamente se aceita apenas artigos revistos por pares ou também literatura cinzenta. Nesta categoria cabem teses e dissertações, relatórios técnicos e resumos de congressos. Em Portugal, o RCAAP é uma fonte natural de dissertações e teses, e a b-on dá acesso a revistas científicas. A inclusão de literatura cinzenta reduz o risco de viés de publicação, mas exige critérios adicionais, por exemplo a exclusão de resumos sem dados suficientes para extração.

Registar os critérios no protocolo antes da pesquisa

Os critérios só protegem a revisão contra decisões oportunistas se forem fixados antes de conhecer os resultados dos estudos. As diretrizes associadas ao PROSPERO são explícitas: «Os critérios devem constar obrigatoriamente no protocolo da revisão (registrado previamente em plataformas como o PROSPERO) antes de iniciar as buscas na literatura».

Na prática, o protocolo deve conter:

1. A pergunta de investigação formulada em PICOS.
2. A tabela completa de critérios de inclusão e exclusão, com as restrições de período, idioma e tipo de publicação.
3. As bases de dados a pesquisar e a estratégia de pesquisa preliminar.
4. O procedimento de triagem: número de revisores, independência e resolução de discordâncias.
5. O plano de síntese, incluindo a forma de agrupamento dos estudos exigida pelo Item 5 do PRISMA.

Se precisar de alterar um critério durante a revisão, não o faça em silêncio. Registe a alteração, a data e a justificação, atualize o protocolo e reporte o desvio na dissertação. Uma alteração assumida é metodologicamente aceitável. Uma alteração oculta compromete a credibilidade de toda a síntese.

Aplicar os critérios na triagem e reportar as exclusões

A triagem decorre habitualmente em duas fases. Primeiro avaliam-se títulos e resumos, com critérios aplicados de forma mais inclusiva: na dúvida, o estudo passa à fase seguinte. Depois lê-se o texto completo, onde cada critério é verificado com rigor.

Antes de começar, faça um teste-piloto. Dois revisores aplicam os critérios de forma independente a uma amostra de registos e comparam as decisões. As discordâncias revelam quase sempre um critério mal redigido, que deve ser clarificado no protocolo antes da triagem completa.

Na fase de texto completo, o PRISMA exige o registo do motivo de cada exclusão. Como sintetiza a Acta Médica Portuguesa: «O fluxograma PRISMA exige que você liste explicitamente os motivos das exclusões nesta etapa (ex: n = 45 excluídos por intervenção não pertinente; n = 12 por desenho de estudo inadequado)».

Por isso, os motivos de exclusão devem corresponder exatamente aos critérios do protocolo. Se o fluxograma mostrar um motivo que não consta da tabela de critérios, o júri vai perguntar de onde veio.

Para manter este registo organizado, atribua a cada referência um estado (incluída, excluída, pendente) e um motivo normalizado. A bibliografia automática do Tesify ajuda nesta gestão. Organiza as referências recolhidas no Google Scholar, PubMed e RCAAP e gera as citações em APA, MLA ou Chicago com um clique, o que evita reformatar a lista de estudos incluídos no final.

Erros frequentes e checklist final

Estes são os problemas que surgem com mais frequência nas revisões sistemáticas de teses e dissertações:

• Critérios que não derivam da pergunta: a pergunta fala em adultos idosos, mas os critérios aceitam qualquer adulto.
• Exclusões redundantes: a lista de exclusão apenas nega a lista de inclusão e não resolve casos de fronteira.
• Limites temporais arbitrários: o intervalo de anos surge sem justificação substantiva.
• Critérios alterados após a pesquisa: faltam registo, data e justificação.
• Motivos de exclusão genéricos: «não relevante» aparece no fluxograma em vez do critério específico que não foi cumprido.
• Mistura de desenhos sem plano de síntese: ensaios e estudos observacionais são agrupados como se fornecessem o mesmo tipo de evidência.

Antes de submeter o capítulo de métodos, confirme o seguinte. Cada componente PICOS tem um critério explícito. Cada restrição está justificada. O protocolo foi registado antes da pesquisa. Os motivos de exclusão do fluxograma coincidem com a tabela de critérios. Se os critérios de inclusão e exclusão da revisão sistemática passarem neste teste, a secção resistirá às perguntas do júri.

Para redigir o protocolo, a tabela de critérios e o relatório final com coerência, o Tesify reúne num só lugar o editor com assistência de IA, os templates de tese e a verificação antiplágio.

Perguntas frequentes

Qual é a diferença entre critérios de inclusão e critérios de exclusão?

Os critérios de inclusão descrevem as características que um estudo tem de ter para entrar na revisão, como população, intervenção, desfechos e desenho. Os critérios de exclusão retiram estudos que, apesar de cumprirem a inclusão, levantam problemas específicos. São exemplos as amostras mistas sem dados separados ou as publicações duplicadas. Não devem limitar-se a negar os critérios de inclusão.

O PRISMA 2020 obriga a reportar os critérios de elegibilidade?

Sim. O Item 5 da secção Métodos do checklist PRISMA 2020 exige que os autores especifiquem os critérios de inclusão e exclusão da revisão. Exige também que indiquem como os estudos foram agrupados para a síntese.

Posso incluir apenas estudos em português e inglês?

Pode, desde que declare a restrição de forma transparente, como pede o PRISMA 2020, e a justifique. Deve ainda reconhecer na secção de limitações o possível viés de idioma que essa escolha introduz.

Tenho de registar o protocolo no PROSPERO?

Os critérios devem constar de um protocolo registado antes de iniciar as pesquisas, e o PROSPERO é a plataforma de referência para revisões na área da saúde. Mesmo quando o tema não é elegível para registo, deve fixar e datar o protocolo antes da pesquisa e anexá-lo à dissertação.

Como devo reportar os estudos excluídos no fluxograma PRISMA?

Na fase de avaliação do texto completo, liste cada motivo de exclusão e o número de estudos correspondente, por exemplo intervenção não pertinente ou desenho de estudo inadequado. Os motivos devem coincidir com os critérios definidos no protocolo.