O Modelo de Donabedian na Tese: Estrutura, Processo e Resultado para Avaliar a Qualidade em Saúde (2026)
Se a sua tese pergunta «este serviço de saúde é bom?» — ou qualquer variação: se a consulta é segura, se o percurso do doente funciona, se a unidade cumpre o que promete —, mais tarde ou mais cedo vai cruzar-se com Avedis Donabedian. A tríade que propôs para avaliar a qualidade dos cuidados médicos, publicada originalmente em 1966 no Milbank Memorial Fund Quarterly (e republicada pela mesma revista em 2005, tal é a sua longevidade), continua a ser o esqueleto de grande parte da investigação em qualidade em saúde: estrutura, processo e resultado.
O problema das teses não é desconhecer o modelo — é usá-lo como decoração. Cita-se Donabedian na fundamentação teórica e depois mede-se o que calha, sem que as variáveis se organizem pelas três dimensões. Este guia serve para o contrário: usar a tríade como aquilo que ela é, um instrumento de desenho da investigação.
O que o modelo diz — e o que não diz
Donabedian partiu de uma dificuldade honesta: a «qualidade» dos cuidados não se observa diretamente. O que se observa são vestígios dela em três lugares diferentes:
- Estrutura — os atributos relativamente estáveis do contexto: instalações, equipamento, rácios de pessoal, qualificações, organização dos serviços, sistemas de informação. É a dimensão mais fácil de medir e a mais fraca como prova de qualidade: ter recursos não garante usá-los bem.
- Processo — aquilo que efetivamente se faz: o diagnóstico correto, a prescrição adequada, o cumprimento das boas práticas, a comunicação com o doente. É onde a qualidade «acontece», mas exige critérios explícitos sobre o que é um bom processo.
- Resultado — o efeito nos doentes: mortalidade, complicações, reinternamentos, capacidade funcional, satisfação. É o que interessa em última análise, mas é a dimensão mais contaminada por fatores que o serviço não controla — a gravidade dos doentes que recebe, o contexto social, o acaso.
O que o modelo não diz é igualmente importante para a tese: não diz que as três dimensões valem o mesmo, não diz que qualquer indicador serve, e não afirma que a relação estrutura→processo→resultado é automática — afirma que é probabilística, e que inferir qualidade a partir de uma dimensão exige justificar a ligação às outras. É essa nuance que distingue uma tese que usa Donabedian de uma tese que apenas o cita.
Quando Donabedian é o enquadramento certo
A tríade é candidata natural quando o objeto é um serviço, uma unidade ou um percurso de cuidados: avaliar a qualidade de uma consulta de enfermagem, comparar unidades, analisar um circuito do medicamento, estudar a implementação de uma norma. Funciona em teses de enfermagem, medicina, farmácia, gestão de unidades de saúde e administração hospitalar.
Não é o enquadramento certo quando a pergunta é sobre comportamentos individuais de saúde (aí procuram-se teorias do comportamento), sobre experiência vivida (tradições qualitativas com outros quadros) ou sobre políticas macro. E se o seu orientador pede um «enquadramento teórico» genérico e está indeciso entre tradições, o nosso guia sobre marco teórico clássico vs emergente ajuda a situar essa decisão — Donabedian é, nesse mapa, um clássico disciplinar da avaliação em saúde.
Operacionalizar as três dimensões
O teste prático: consegue preencher uma tabela com três linhas — estrutura, processo, resultado — e, para cada uma, indicador, fonte e critério de qualidade? Um exemplo do tipo de raciocínio (adapte ao seu objeto):
| Dimensão | Exemplo de indicador | Pergunta de validade a responder |
|---|---|---|
| Estrutura | Rácio profissional/utente; existência de protocolo escrito | Porque é plausível que este recurso influencie o processo? |
| Processo | % de episódios em que a boa prática definida foi cumprida | Quem definiu que isto é «bom processo» — norma, guideline, consenso? |
| Resultado | Complicações; reinternamento; satisfação medida com instrumento validado | Que fatores externos podem explicar este resultado além do processo? |
Se a satisfação entra como resultado, meça-a com um instrumento validado para a população portuguesa — as regras de autorização e citação estão em usar uma escala de outro autor na tese.
Com que dados portugueses se mede cada dimensão
Uma vantagem prática de escrever esta tese em Portugal: o Portal da Transparência do SNS publica dezenas de conjuntos de dados organizados por temas que mapeiam bem na tríade — na contagem que fizemos há dias, 144 conjuntos, incluindo categorias de acesso, eficiência e qualidade. Indicadores de estrutura e de atividade hospitalar convivem lá com indicadores de desempenho — o percurso completo está em onde estão os dados de saúde portugueses para a tese. Para a componente de processo em contextos específicos, a recolha própria (auditoria de registos, observação, checklist) continua a ser frequentemente inevitável — e é aí que a tese ganha originalidade.
Os erros que o júri conhece de cor
- Donabedian decorativo: a tríade aparece na fundamentação e desaparece na metodologia. Se as variáveis não estão classificadas por dimensão, o modelo não está a ser usado.
- Medir só estrutura e concluir qualidade: contar equipamentos e rácios e daí inferir bons cuidados é precisamente a inferência que o modelo manda justificar.
- Resultados sem ajustamento: comparar mortalidade ou reinternamentos entre unidades sem discutir a diferença de doentes que cada uma recebe.
- Cadeia causal afirmada, não argumentada: escrever «a estrutura influencia o processo» como axioma, sem literatura que sustente a ligação concreta no seu contexto.
- Citação em segunda mão: citar Donabedian através de manuais. O texto fundador de 1966 foi republicado no Milbank Quarterly em 2005 e está acessível — leia e cite a fonte primária.
Como aparece em cada capítulo da tese
- Enquadramento teórico: apresente o modelo, a sua origem e as críticas conhecidas (a fronteira nem sempre nítida entre processo e resultado; o risco de reduzir qualidade ao que é mensurável). Um enquadramento que reconhece limites vale mais do que um panegírico.
- Metodologia: a tabela de operacionalização por dimensão, com fontes e critérios — é o coração do uso do modelo.
- Resultados: organize a apresentação pelas três dimensões; o leitor deve conseguir seguir a cadeia.
- Discussão: volte à cadeia estrutura→processo→resultado e diga o que os seus dados sustentam e o que fica por demonstrar. Aqui, honestidade é rigor.
Do modelo à tese escrita
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Perguntas frequentes
O que é o modelo de Donabedian?
É um enquadramento para avaliar a qualidade dos cuidados de saúde através de três dimensões encadeadas: estrutura (recursos e organização), processo (o que é feito ao e com o doente) e resultado (efeitos no estado de saúde e na experiência). Foi proposto por Avedis Donabedian em 1966 e continua a ser o modelo de referência na investigação em qualidade em saúde.
Posso usar Donabedian numa tese de enfermagem?
Sim — é um dos usos mais frequentes: avaliação da qualidade de consultas, de unidades ou de percursos de cuidados de enfermagem. O essencial é que as variáveis do estudo fiquem explicitamente classificadas por dimensão (estrutura, processo, resultado), cada uma com indicador, fonte e critério de qualidade definidos na metodologia.
Tenho de medir as três dimensões na tese?
Não necessariamente — muitas teses medem uma ou duas dimensões por limitação de acesso aos dados. O que o modelo exige é que a escolha seja declarada e que as inferências respeitem os limites: quem mede apenas estrutura não pode concluir sobre resultados sem argumentar a cadeia intermédia com literatura.
Qual é a diferença entre processo e resultado?
Processo é o que os profissionais fazem — atos, decisões, cumprimento de boas práticas; resultado é o efeito no doente — mortalidade, complicações, funcionalidade, satisfação. A fronteira nem sempre é nítida (um diagnóstico correto é processo, mas pode ser tratado como resultado intermédio), e reconhecer essa zona cinzenta na tese é sinal de maturidade, não de fraqueza.
Que fonte primária devo citar para o modelo?
O artigo fundador «Evaluating the Quality of Medical Care», publicado por Donabedian em 1966 no Milbank Memorial Fund Quarterly e republicado pelo Milbank Quarterly em 2005 — a versão de 2005 tem DOI e é a mais fácil de localizar. Evite citar o modelo apenas através de manuais ou de outras teses.
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